剖析40多份理赔年报：险企日均赔付近8亿元、获赔率超97%，医疗和重疾是重头

      理赔一直是消费者购买保险时非常关注的问题，也是体现保险保障功能、服务民生的核心环节。

  但理赔也很容易让消费者产生各种误解，比如：保险公司理赔难，能不赔就不赔；小公司不靠谱，大公司理赔更容易；线上买保险容易理赔难等。事实果真如此吗？保险公司每年发布的理赔数据或许能找到答案。

  据记者不完全统计，截至1月16日，包括中国人寿、平安人寿、太平洋寿险、新华保险、太平人寿、泰康人寿、阳光人寿、众安保险、平安健康等在内的40多家保险公司，均已经披露2022年度理赔报告。

  按照惯例，理赔报告对2022年全年的理赔金额、理赔件数、理赔险种、各险种赔付比例、各险种在不同年龄段和不同性别的分布、理赔时效等方面进行了全面梳理。

  总体来看，40多家险企共赔付真金白银超2800亿元；受理的理赔案件中，97%以上都能顺利获得理赔；理赔时效不断刷新，小额理赔最快仅需2秒钟；医疗险和重疾险仍是赔付大头，但重疾险保额缺口仍较大。

  累计赔付超2800亿元

  据记者统计，40余家保险公司2022年的理赔金额累计超过2800亿元，这意味着平均每天有近8亿元的赔付款到消费者手中。中国人寿寿险、平安人寿、太平洋寿险、新华保险、众安保险、人保健康等险企赔付金额均超百亿，分别达515亿元、398亿元、187亿元、135亿元、119亿元、202亿元。

  泰康人寿、泰康养老、人保寿险、平安健康、泰康在线、阳光人寿、富德生命人寿、中信保诚人寿、百年人寿、华泰人寿、光大永明人寿、招商信诺人寿、华夏人寿等险企赔付金额均超10亿元，分别为79亿元、74亿元、69亿元、50.5亿元、43亿元、38.1亿元、36亿元、22.6亿元、18.9亿元、18.3亿元、13.4亿元、11.9亿元、10.9亿元。

  民生保险、农银人寿、大都会人寿、中英人寿、前海人寿、恒大人寿、中意人寿、中宏人寿、同方全球人寿、国华人寿等险企赔付金额在5亿元至10亿元之间，分别为9.1亿元、8.9亿元、8.8亿元、8.1亿元、7.5亿元、7.5亿元、6.6亿元、5.8亿元、5.1亿元、5亿元。交银人寿、北京人寿、德华安顾人寿、弘康人寿、北大方正人寿、瑞泰人寿等险企理赔金额均在5亿元以下，部分新公司理赔金额则低于1亿元。

  根据银保监会最新披露的数据，2022年1至11月，我国保险业累计实现原保费收入4.37万亿元，同比增长4.95%；原保险赔付支出1.4万亿元，同比略降0.6%。

  获赔率达97%以上

  买了保险，在发生意外时能获得赔偿，是消费者最核心的诉求，核心评估指标为获赔率。

  令人欣喜的是，大公司和小公司之间的获赔率并没有明显差别，大多达97%以上，甚至更高。其中，中国人寿寿险获赔率最高，达99.65%；平安人寿、泰康养老、中信保诚人寿、光大永明人寿、民生保险、大都会人寿、恒大人寿、德华安顾人寿、瑞泰人寿、复星保德信人寿的获赔率均在99%以上。

  再来看理赔时效，也就是保险公司的赔付效率，是指从保险人收到理赔申请及相关证明、资料至结案的时间段。不同保险的赔付时间不一样，小额医疗险、意外险理赔涉及金额较小，所需资料也较少，理赔人员审核起来比较快，保险金获赔也快。

  2022年理赔报告中，科技赋能、数字化、智能化、线上化出现的频率更高，也是体现各公司理赔服务的亮点之一。理赔数据显示，各公司平均理赔时效大多在2天以内，小额案件甚至快至2秒。

  太平人寿在理赔报告中提到，公司小额理赔时效为0.13天，秒赔使用率近90%，自动理赔通过率超70%。其举例称，山西一女士因急性支气管炎入院，提交理赔申请后，2秒收到理赔款。

  平安人寿理赔报告显示，2022年约5.8万客户体验了公司推出的“智能预赔”创新理赔服务，提前获赔保险金约36亿元，“闪赔”件数达165万件。

  众安保险理赔报告显示，每9秒就有一个理赔结案，95%案例提交材料不用补。据了解，由该公司打造的“全智能理赔”系统开创健康险“服务型理赔”新模式，让用户可以在更短的时间内用更便捷的方式完成理赔。

  据平安健康险理赔管理部相关负责人介绍，2022年公司理赔服务的一大亮点，是在业内率先推出“出院三日赔”服务。该理赔服务自2022年11月中下旬正式推出后，已在公司16家分支机构全面落地，服务近1200名客户，平均4小时结案。

  如实告知是前提

  一般来讲，消费者理解的理赔难，主要表现为两方面，即赔不到和赔太慢。但从获赔率来看，保险并不存在理赔难的问题，绝大部分人都能拿到理赔款。从理赔时效来看，保险公司理赔也并不慢。

  那为何消费者仍然认为“理赔难”？

  蜗牛保险经纪联合创始人兼首席精算师李致炜向记者分析称，一方面是消费者理解的保险责任和保险公司赔付时划定的保险责任范围存在差异，比如有的消费者投保的是一份意外险，得的是重疾，如果拿着意外险的合同去申请重疾险的理赔肯定就赔不到。“这和消费者在投保时没有看清保险条款有很大关系，当然也可能是保险销售人员未向投保人说清保险责任和理赔标准，甚至存在一定的销售误导，夸大了部分责任。”

  另一方面，目前行业内并没有一个统一的理赔标准，很多都是通过人工来判断，标准更是不统一。

  北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆向记者补充称，少数未获得理赔的，多是投保时没有做好如实告知，没有认真查看健康告知，有的甚至故意隐瞒病史。

  资深理赔专家叶红律师表示，理赔对保险公司而言是一项重要的客户服务，也是风控手段。只要达到合同条款规定的理赔标准，且提交的理赔材料相对齐全，保险公司一般都会选择赔付，但不排除有保险欺诈、投保未如实告知、不符合合同约定、合同约定的免责事项等情况存在，从而导致拒赔。

  她建议，消费者投保时一定要遵守如实告知的法律规定；投保前弄清保险责任和责任免除条款，明明白白买保险；不要想着超越合同薅保险公司的羊毛。

  医疗和重疾是大头

  从公布的理赔数据来看，医疗险仍是出险件数最高的险种，重疾险一般是理赔金额最高的险种。

  以赔付总额最高的中国人寿寿险为例，该公司2022年理赔件数为1917万件，医疗责任赔付占比高达94.14%，医疗险近5年赔付件数增长率超35.3%。医疗险住院原因中，儿童以呼吸道和消化道疾病为主，成年人消化道疾病风险增大，老年人以心脑血管疾病为主。

  平安人寿重疾理赔总计赔付23万件，赔付金额201亿元，占赔付总金额的50%。医疗赔付件数达376万件，占比超九成，远超重疾、身故及伤残。其中，66%的理赔案件为疾病医疗，34%为意外医疗。

  平安人寿的理赔报告对重大疾病三大风险因素进行了详细分析，或可为行业提供一定的参考与借鉴。从理赔类型看，重疾赔付中，恶性肿瘤赔付件数约占75%，已成为客户健康的头号威胁。从性别分布看，女性重疾赔付件数占比远超男性，达58%；女性高发重疾为甲状腺恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤及肺恶性肿瘤，男性需关注的最主要重疾则是较重急性心肌梗死，其次为甲状腺恶性肿瘤、肺恶性肿瘤。从年龄分布看，儿童的白血病、良性脑肿瘤、淋巴瘤等重疾风险也需引起家庭关注。

  太平洋寿险理赔报告显示，重疾理赔金额99亿元，占理赔总额的53%；医疗理赔金额54亿元，占比29%；另外两大类理赔原因为身故和伤残。

  重疾保额缺口大

  与往年情况类似，重疾理赔平均保额数据“喜忧参半”。喜的是，消费者重疾保障意识逐年增强，平均理赔保额逐年上升；忧的是，重疾赔付金额集中在20万元以下，更多集中在10万元以下，保障偏低，仍有较大提升空间。

  中国人寿寿险为例，重疾理赔金额在10万元以上的仅占15%，5万至10万元占比27%，5万元以下占比高达58%。报告建议，面对高昂的重疾治疗开销，提前配备足额的重疾保障才能在疾病来临时沉着面对。

  太平洋寿险重疾件均保额为5.8万元，平安人寿为8.7万元，泰康人寿为8万元。

  相比头部险企，中小公司重疾险件均保额更高。大都会人寿为23.7万元，中意人寿20.8万元，中宏人寿20.8万元，北京人寿20.3万元，弘康人寿18.2万元，同方全球人寿18万元，北大方正人寿17万元。

  资深保险经纪人廖述志透露，不排除越来越多的人选择了在多个平台投保，把保额分散了，导致重疾件均理赔金额低。还有业内人士告诉记者，很多老牌保险公司2022年度的理赔保额，很可能是消费者在五年前或者十年前购买的保单，所以相比之下购买的保额较低。

  上述业内人士认为，即便平均理赔金额达到20万元，相对于重疾平均康复费用20万至50万元来说，也并不算充足。

  李致炜告诉记者，一般来说，互联网重疾险的平均保额会更高，平台会建议消费者，在保费有限的前提下，宁愿减少保障期限，也要把保额做高，这样的重疾险才有意义。

  杨帆表示，一般来说，中小公司的重疾险产品性价比相对较高，一般同样的保费支出可以买到更高的保额，而且有的会针对某些疾病或者某个年龄段前罹患重疾有额外赔付。他建议重疾保额至少配置30万元，50万元以上最好，保额尽可能覆盖3至5年收入，保证治疗和康复期间的生活水平不受影响。保障期限方面，有条件的优先选择保终身，预算不足的可以先保定期。

  根据中国精算师协会提供的数据，恶性肿瘤通常治疗费用为20万至80万元；重大器官或造血干细胞移植术治疗花费为22万至50万元；冠状动脉搭桥手术通常治疗费用为10万至30万元；急性心肌梗死通常治疗费用为10万至30万元；终末期肺病治疗费为10万至30万元；终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）通常治疗费用为10万元/年。要是加上后期康复及治疗所需的支出，目前平均理赔保额则更是不足以支撑实际所需治疗费用。

  根据此前北京银保监局发布的消费者提示，一般来说，保费支出在年收入的5%至15%之间为宜。其中，重疾险保费支出是重头。